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Información Familiar

TRATAMIENTO SOLICITADO:

(40 MINUTOS)
(40 MINUTOS)
(40 MINUTOS)
(40 MINUTOS)
Selecciona al menos un tratamiento solicitado.
  1. Usted está consultando un Servicio Privado de Atención en Salud Mental ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL: problemas emocionales, enfermedades del sistema nervioso, psicoterapia individual, de pareja, familiar y grupal.
  2. Los honorarios se asignan personalmente y varían dependiendo del tipo de tratamiento solicitado.
  3. La duración sugerida del compromiso terapéutico es de 12 a 15 sesiones como mínimo, una sesión por semana de 40 min.
  4. En Elige Hoy, AE Psicólogos nuestra forma de trabajo es con compromiso, responsabilidad y estricta formalidad en el tratamiento psicoterapéutico por lo cual es importante lo siguiente:
    1. Toda consulta previamente agendada a la cual NO ASISTA, CAUSA HONORARIOS DEL TOTAL DEL COSTO DE LA CONSULTA (pueden hacerse cancelaciones y modificación de su cita con 48 horas de anticipación).
    2. NO se podrá re-agendar o cancelar dos ocasiones consecutivas dentro de un mismo mes.
    3. Las cancelaciones o inasistencias el mismo día, se deberán cubrir sin excepción alguna, por respeto al tiempo de su terapeuta al 100% del costo de la consulta.
    4. Si usted llega tarde a la sesión, solo podrá tomar el tiempo restante de la misma.
  5. En caso de que usted falte a su cita y no avise personal o telefónicamente durante las 24 horas siguientes, su próxima cita puede ser cancelada debido a la demanda del servicio.
  6. Se suplica su puntualidad, de igual manera, si su consulta se retrasa unos minutos, su terapeuta la concluirá cuando se cumpla el tiempo previamente acordado.
  7. Se sugiere discreción sobre la temática de su consulta o tratamiento, su impresión diagnóstica se envía a su correo o WhatsApp, la cual deberá ser estrictamente confidencial y será de su más estricta responsabilidad, a menos que se decida lo contrario con su psicoterapeuta.
  8. Se adquiere un compromiso estricto con su terapia y psicoterapeuta tratante en cuanto a la observación de las normas. En caso de incumplimiento de las mismas, nos reservamos la decisión de la baja del tratamiento.
  9. No se garantizarán resultados si se suspende, deserta, es inconsistente o no sigue indicaciones sugeridas por su terapeuta.
  10. Se prohíbe acudir con niños menores de 10 años al consultorio, tanto por no ser conveniente que se enteren del contenido de la terapia como por no tener personal en nuestra área física que se pueda dedicar a cuidarlos (excepto cuando vienen a consulta). .
  11. La persona que sea sorprendida dañando el mobiliario de cualquier área del centro será merecedora de sanciones civiles, penales o administrativas y se cobrará el costo de este.
  12. En caso de decidir suspender su asistencia al tratamiento, favor de avisar con antelación a su terapeuta para no acumular consultas no pagadas.
Es necesario firmar para continuar.

Calle Olmo No. 129, Colonia Ciprés.

Toluca de Lerdo, México. CP. 50120

Citas: 7291797345 / 7229183477

ESCALA INTERNACIONAL DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (I.P.D.E.)

(International Personality Disorder Examination, IPDE)

Instrucciones: Cuando la respuesta sea verdadera, elija la letra V. Cuando la respuesta sea falsa, elija la letra F.

PREGUNTA Verdadero (V) Falso (F)

ESCALA HAMILTON DE ANSIEDAD

(Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS)

Instrucciones: Elija la opción que más se acerque a su manera de reaccionar.

Ítems Nunca (0) Casi nunca (1) A veces (2) Casi siempre (3) Siempre (4)
Humor ansioso
(inquietud, espera de lo peor, aprensión [anticipación temerosa], irritabilidad)

0

1

2

3

4
Tensión
(sensación de tensión, fatigabilidad, imposibilidad de relajarse, llanto fácil, temblor, sensación de no poder quedarse en un lugar)

0

1

2

3

4
Miedo a:
(a la oscuridad, a gente desconocida, a quedarse solo, a los animales grandes, a las multitudes, al agua, a los insectos, a la sangre, al encierro)

0

1

2

3

4
Insomnio
(dificultad para conciliar el sueño, sueño interrumpido, cansancio al despertar, pesadillas, terrores nocturnos)

0

1

2

3

4
Funciones Intelectuales
(dificultad de concentración, mala memoria, varios pensamientos a la vez, falta de atención, fácil distracción)

0

1

2

3

4
Humor deprimido
(falta de interés, no disfruta con otros pasatiempos, depresión, despertar precoz, variaciones del humor a lo largo del día)

0

1

2

3

4
Síntomas somáticos generales (musculares)
(dolores y molestias musculares, rigidez muscular, calambres, rechinar de dientes, voz poco firme o insegura)

0

1

2

3

4
Síntomas somáticos generales (sensoriales)
(zumbidos de oídos, visión borrosa, escalofríos, sensación de debilidad, sensación de cosquilleo)

0

1

2

3

4
Síntomas cardiovasculares
(sensación de que el corazón late muy fuerte y se sale del pecho, palpitaciones, dolores en el pecho)

0

1

2

3

4
Síntomas respiratorios
(sensación de opresión en el pecho, sensación de ahogo, suspiros, falta de aire, dificultad para respirar)

0

1

2

3

4
Síntomas gastrointestinales
(dificultad para pasar el alimento, "gases", dolor antes o después de comer, sensación de ardor, distensión abdominal, náuseas, vómito, sensación de estómago vacío, cólicos abdominales, diarrea, estreñimiento)

0

1

2

3

4
Síntomas genitourinarios
(urgencia por orinar, eyaculación precoz, menstruación)

0

1

2

3

4
Síntomas del sistema nervioso autónomo
(sequedad de boca, enrojecimiento, palidez, sudoración excesiva, vértigo, mareo, dolor de cabeza por "nervios", movimiento de piernas)

0

1

2

3

4
Comportamiento durante la entrevista
-General: el sujeto se muestra tenso, incómodo, agitación nerviosa de las manos, se frota los dedos, aprieta los puños, inestabilidad, postura cambiante, temblor de manos, ceño fruncido, facies tensa, aumento del tono muscular, respiración jadeante, palidez facil.
-Fisiológico: traga saliva, eructa, taquicardia de reposo, frecuencia respiratoria superior a 20 resp/min, reflejos tendinosos vivos, temblor, dilatación pupilar, exoftalmía, mioclonías palpebrales.

0

1

2

3

4

ESCALA ZUNG Y CONDE DE DEPRESIÓN

Escala de Zung y Conde

Instrucciones: Elija la casilla que mejor refleje su situación actual.

PREGUNTA Muy pocas veces Algunas veces Muchas veces Casi siempre
1. Me siento triste y deprimido.
1

2

3

4
2. Por las mañanas me encuentro mejor que por las tardes.
4

3

2

1
3. Frecuentemente tengo ganas de llorar y a veces lloro.
1

2

3

4
4. Me cuesta mucho dormir o duermo mal por la noche.
1

2

3

4
5. Ahora tengo tanto apetito como antes.
4

3

2

1
6. Todavía me siento atraído por el sexo opuesto.
4

3

2

1
7. Creo que estoy adelgazando.
1

2

3

4
8. Estoy estreñido.
1

2

3

4
9. Tengo palpitaciones.
1

2

3

4
10. Me canso por cualquier cosa.
1

2

3

4
11. Mi cabeza está tan despejada como antes.
4

3

2

1
12. Hago las cosas con la misma facilidad que antes.
4

3

2

1
13. Me siento agitado e intranquilo y no puedo estar quieto.
1

2

3

4
14. Tengo esperanza y confianza en el futuro.
4

3

2

1
15. Me siento más irritable que de costumbre.
1

2

3

4
16. Encuentro fácil tomar decisiones.
4

3

2

1
17. Me creo útil y necesario para la gente.
4

3

2

1
18. Encuentro agradable vivir, mi vida es plena.
4

3

2

1
19. Creo que sería mejor para los demás si me muriera.
1

2

3

4
20. Me gustan y disfruto de las mismas cosas de antes.
4

3

2

1

ESCALA DE IMPULSIVIDAD DE BARRAT

(Barratt Impulsiveness Scale, BIS-11)

Instrucciones: Responde rápida y honestamente. Encierra en un círculo la opción que considere se acerca más a su manera de reaccionar.

Rasgo Nunca A veces Casi siempre Siempre
1. Planifico mis tareas con cuidado
4

3

1

0
2. Hago las cosas sin pensarlas
0

1

3

4
3. Casi nunca me tomo las cosas a pecho (no me perturbo con facilidad)
0

1

3

4
4. Mis pensamientos pueden tener gran velocidad
0

1

3

4
5. Planifico mis viajes con antelación
4

3

1

0
6. Soy una persona con autocontrol
4

3

1

0
7. Me concentro con facilidad (se me hace fácil concentrarme)
4

3

1

0
8. Ahorro con regularidad
4

3

1

0
9. Se me hace difícil estar quieto/a por largos períodos de tiempo
0

1

3

4
10. Pienso las cosas cuidadosamente
4

3

1

0
11. Planifico para tener un trabajo fijo
4

3

1

0
12. Digo las cosas sin pensarlas
0

1

3

4
13. Me gusta pensar sobre problemas complicados
4

3

1

0
14. Cambio de actividad frecuentemente
0

1

3

4
15. Actúo impulsivamente
0

1

3

4
16. Me aburro con facilidad tratando de resolver problemas en mi mente
0

1

3

4
17. Visito al médico y al dentista con regularidad
4

3

1

0
18. Hago las cosas en el momento que se me ocurren
0

1

3

4
19. Soy una persona que piensa sin distraerse
4

3

1

0
20. Cambio de escuela a menudo
0

1

3

4
21. Compro cosas impulsivamente
0

1

3

4
22. Yo termino lo que empiezo
4

3

1

0
23. Camino y me muevo con rapidez
0

1

3

4
24. Resuelvo los problemas tratando una posible solución y viendo si funciona
0

1

3

4
25. Gasto efectivo o en crédito más de lo que gano
0

1

3

4
26. Hablo rápido
0

1

3

4
27. A veces tengo pensamientos irrelevantes cuando pienso
0

1

3

4
28. Me interesa más el presente que el futuro
0

1

3

4
29. Me siento inquieto si tengo que oír a alguien hablar por un largo período de tiempo
0

1

3

4
30. Planifico para el futuro (me interesa más el futuro que el presente)
4

3

1

0

INVENTARIO DE FOBIA SOCIAL Y ESCALA DE AGRESIVIDAD

(Social Phobia Inventory, SPIN) / (Overt Agression Scale, OAS)

Instrucciones: Por favor, señale cuánto le han molestado los siguientes problemas durante la última semana. Marque solo una casilla.

Ítems Nada (0) Poco (1) Algo (2) Mucho (3) Extremo (4)
1. Tengo miedo a las personas con autoridad
0

1

2

3

4
2. Me molesta ruborizarme delante de la gente
0

1

2

3

4
3. Las fiestas y acontecimientos sociales me dan miedo
0

1

2

3

4
4. Evito hablar con desconocidos
0

1

2

3

4
5. Me da mucho miedo ser criticado
0

1

2

3

4
6. Por temor al ridículo evito hacer cosas o hablar con la gente
0

1

2

3

4
7. Sudar en público me produce malestar
0

1

2

3

4
8. Evito ir a actos
0

1

2

3

4
9. Evito actividades en las que soy el centro de atención
0

1

2

3

4
10. Hablar con extraños me atemoriza
0

1

2

3

4
11. Evito dar discursos
0

1

2

3

4
12. Haría cualquier cosa para evitar ser criticado
0

1

2

3

4
13. Me dan miedo las palpitaciones cuando estoy con gente
0

1

2

3

4
14. Temo hacer las cosas cuando la gente puede estar mirándome
0

1

2

3

4
15. Entre mis mayores miedos están hacer el ridículo o parecer tonto
0

1

2

3

4
16. Evito hablar con cualquiera que tenga autoridad
0

1

2

3

4
17. Temblar o presentar sacudidas delante de otros me produce malestar
0

1

2

3

4

Puntuación SPIN: 0

Escala de Agresividad (OAS)

Ítems No
1. Habitualmente hablo en voz muy alta, y grito con enfado
2. Con frecuencia señalo lo que considero defectos en otras personas
3. Habitualmente digo “groserías” cuando estoy enojado a otros e incluso a mi mismo
4. Me agrada amenazar
5. Preciso en ocasiones de que “alguien” me controle
6. Me rasgo o punzo la piel
7. Me golpeo a mí mismo
8. Me golpeo con la cabeza o los puños, y a veces me arrojo al suelo
9. Habitualmente juego con cerillos o encendedor sobre mi piel
10. Me llego a morder hasta sangrar
11. Soy propenso a los accidentes
12. Doy portazos
13. Habitualmente tengo un "desorden de cuarto"
14. Arrojo objetos contra el suelo, doy de patadas a los muebles sin llegar a romperlos
15. Sin querer he roto ventanas y cristales
16. Consideran que soy un tanto "brusco" en mi trato con las personas
17. En ocasiones he golpeado "sin querer" a otros
18. Me agrada provocar temor con la mirada
19. Habitualmente realizo gestos amenazantes

Puntuación OAS: 0

ESCALA DE SOCIOPATÍA

CUESTIONARIO A - D

Instrucciones: Lea cada frase y señale el , si ha hecho lo que se dice en la frase, señale No, en caso contrario.

No
1. Alborotar o silbar en una reunión, lugar público o de trabajo
2. Salir sin permiso (del trabajo, de casa o del colegio)
3. Entrar en un sitio prohibido (jardín privado, casa vacía)
4. Ensuciar las calles / aceras, rompiendo botellas o volcando cubos de basura
5. Decir "groserías" o palabras fuertes
6. Molestar o engañar a personas desconocidas
7. Llegar tarde al trabajo, colegio o reunión
8. Hacer trampas (en examen, competencia importante, información de resultados)
9. Tirar basura al suelo (cuando hay cerca una papelera o cubo)
10. Hacer grafittis o pintas en lugares prohibidos (pared, banco, mesa, etc)
11. Tomar frutas de un jardín o huerto que pertenece a otra persona
12. Romper o tirar al suelo cosas que son de otra persona
13. Gastar bromas pesadas a la gente (empujar, quitar silla cuando van a sentarse)
14. Llegar a propósito, más tarde de lo permitido (a casa, trabajo, obligación)
15. Arrancar o pisotear flores o plantas de un parque o jardín
16. Llamar a la puerta de alguien y salir corriendo
17. Comer, cuando está prohibido, en el trabajo, clase, cine, etc.
18. Contestar mal a un superior o autoridad (trabajo, clase o calle)
19. Negarse a hacer las tareas encomendadas (trabajo, clase o casa)
20. Pelearse con otros (con golpes, insultos o palabras ofensivas)
21. Pertenecer a una pandilla que hace líos, se mete en peleas o crea disturbios
22. Tomar el coche o la moto de un desconocido para dar un paseo, con la única intención de divertirse
23. Forzar la entrada de un almacén, garaje, bodega o tienda de abarrotes
24. Entrar en una tienda que esté cerrada, robando o sin robar algo
25. Robar cosas de los coches
26. Llevar algún arma (cuchillo o navaja) por si es necesaria en una pelea
27. Planear entrar en una casa, apartamento, para robar cosas de valor (y hacerlo si se puede)
28. Tomar la bicicleta de un desconocido y quedarse con ella
29. Forcejear o pelear para escapar de un policía
30. Robar cosas de un lugar público (trabajo, colegio) por valor de más de $100 pesos
31. Robar cosas de almacenes, supermercados o tiendas de autoservicio, estando abiertos
32. Entrar en una casa, apartamento, etc. y robar algo (sin haberlo planeado antes)
33. Robar materiales o herramientas a gente que está trabajando
34. Gastar frecuentemente en el juego más dinero del que se puede
35. Robar cosas o dinero de las máquinas tragamonedas, teléfono público, etc.
36. Robar ropa de un tendedero o cosas de los bolsillos de ropa colgada en un perchero
37. Conseguir dinero amenzanado a personas mas débiles
38. Tomar drogas
39. Destrozar o dañar cosas en lugares públicos
40. Entrar en un club prohibido o comprar bebidas prohibidas

Puntuación Sociopatía: 0

Hoja 12. Resumen de resultados

Resultados globales de los 11 cuestionarios aplicados.

¡Formulario de Evaluación Inicial Completado!

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Resumen de Puntuaciones:
  • Escala Zung y Conde de Depresión: 0
  • Escala Hamilton de Ansiedad (Hamilton Anxiety Rating Scale HARS): 0
  • Escala de Impulsividad de Barrat (Barrat Impulsiveness Scale BIS-11): 0
  • Escala Internacional de Trastornos de Personalidad (I.P.D.E): V = 0, F = 0
  • Sociopatía: 0
  • Inventario de Fobia Social (Social Phobia Inventory SPIN): 0
  • Escala de Agresividad (Overt Agression Scale OAS): 0
  • Violencia en pareja: 0
  • Inventario de Pensamientos Distorsionados sobre la mujer y el uso de la Violencia-Revisado (IPDMUV-R): 0

VIOLENCIA EN PAREJA

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
ÍtemFrecuentemente (2)A veces (1)Nunca (0)
1. ¿Cuando se dirige a ti te llama por un apodo que te desagrada y/o con groserías?
2

1

0
2. ¿Te ha dicho que andas con alguien más o que tus amigos quieren andar contigo?
2

1

0
3. ¿Has perdido contacto con amigos, familiares, compañeras/os de tu escuela o trabajo para evitar que tu pareja se moleste?
2

1

0
4. ¿Sientes que tu pareja constantemente te está controlando por amor?
2

1

0
5. ¿Todo el tiempo quiere saber qué haces y con quién estás?
2

1

0
6. ¿Te dice que tiene otras chavas y/o te compara con sus exnovias?
2

1

0
7. ¿Te critica, exagera tus defectos y/o te humilla en público o en privado?
2

1

0
8. ¿Opina negativamente sobre tu apariencia o el modo en que te vistes?
2

1

0
9. Cuando estás con él, ¿te sientes tensa y sientes que hagas lo que hagas, se molestará?
2

1

0
10. ¿Tu pareja tiene cambios bruscos de humor o se comporta distinto contigo en público, como si fuera otra persona?
2

1

0
11. ¿Te culpabiliza cuando se irrita y/o cuando pasa algo negativo?
2

1

0
12. Para decidir lo que harán cuando salen, ¿ignora tu opinión?
2

1

0
13. ¿Te sientes mal porque sólo te habla de sexo, o te pregunta si tuviste relaciones sexuales con tus exnovios?
2

1

0
14. ¿Te ha dado algún regalo a cambio de algo que te haya hecho sentir mal?
2

1

0
15. Si has cedido a sus deseos sexuales, ¿sientes que ha sido por temor o presión?
2

1

0
16. ¿Ha golpeado objetos, te ha señalado y/o gritado cuando discuten?
2

1

0
17. Si tienen relaciones sexuales, ¿te impide o condiciona el uso de métodos anticonceptivos?
2

1

0
18. ¿Te ha obligado a ver pornografía y/o a tener prácticas sexuales que te desagraden?
2

1

0
19. ¿Te ha presionado u obligado a consumir alcohol o droga?
2

1

0
20. Si toma alcohol o se droga, ¿se comporta violento contigo o con otras personas?
2

1

0
21. ¿Te ha golpeado con sus manos, te ha jaloneado o te ha lanzado cosas cuando se enoja o cuando discuten?
2

1

0
22. A causa de los problemas con tu novio, ¿has tenido una o más de las siguientes alteraciones: pérdida de apetito y/o del sueño, malas calificaciones, abandonar la escuela, alejarte de tus amigos(as)?
2

1

0
23. ¿Te ha golpeado con alguna parte de su cuerpo o con un objeto?
2

1

0
24. Después de un episodio violento, ¿se muestra cariñoso y atento, te regala cosas y te promete que nunca más volverá a pegarte o insultarte y dice que “todo cambiará”?
2

1

0
25. Cuando se enojan o discuten, ¿has sentido que tu vida está en peligro?
2

1

0
26. ¿Alguna vez te ha causado lesiones que ameriten recibir atención médica, psicológica, jurídica y/o auxilio policial?
2

1

0
27. ¿Te ha amenazado con matarse o matarte cuando se enojan o le has dicho que quieres terminar?
2

1

0
           

INVENTARIO DE PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS SOBRE LA MUJER Y EL USO DE LA VIOLENCIA – (IPDMUV-R)

Ítem V F
1. Las mujeres son inferiores a los hombres
2. Si el hombre es el que aporta el dinero en casa, la mujer debe estar subordinada a él
3. El hombre es el responsable de la familia, por lo que la mujer le debe obedecer
4. La mujer debe tener la comida y la cena a punto para cuando el hombre vuelva a casa
5. La mujer está obligada a tener relaciones sexuales con su pareja, aunque en ese momento no le apetezca
6. La mujer no debe llevar la contraria a su pareja
7. Una mujer que permanece conviviendo con un hombre violento debe tener un serio problema psicológico
8. Para muchas mujeres, el maltrato por parte de sus parejas es una muestra de su preocupación por ellas
9. Cuando un hombre pega a su pareja, ella ya sabrá por qué
10. Si las mujeres realmente quisieran, sabrían cómo prevenir nuevos episodios de violencia
11. Muchas mujeres provocan deliberadamente a sus parejas para que estos pierdan el control y las maltraten
12. El hecho de que las mujeres maltratadas no llamen a la policía cuando están siendo maltratadas es una prueba de que quieren proteger a sus parejas
13. Los profesores de la escuela hacen bien en utilizar el castigo físico contra niños que son repetidamente desobedientes y rebeldes
14. Los niños realmente no se dan cuenta de que sus padres maltratan a sus madres a no ser que sean testigos de una pelea
15. Para maltratar a una mujer hay que odiarla
16. La mayoría de los hombres que agreden a sus parejas se sienten avergonzados y culpables por ello
17. Lo que ocurre dentro de una familia es problema únicamente de la familia
18. Muy pocas mujeres tienen secuelas físicas o psíquicas a causa de los malos tratos
19. En muchas ocasiones los hombres maltratan a sus parejas porque ellas les fastidian
20. La mayoría de las personas que ejercen algún tipo de violencia son personas fracasadas o “perdedoras”
21. Las personas que ejercen violencia tienen graves problemas psicológicos y a menudo no saben lo que hacen

RESUMEN DE RESULTADOS

Síntesis por escala y exportación de archivos

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